大连大学副校长 苑迅教授

医学教育的根本目的是为社会提供优质的医药卫生资源。随着科学技术的迅猛发展、经济全球化与高等教育国际化进程的加快，医学目标的更新与医学模式的转变以及人类疾病治疗面临的新问题、新挑战，医学教育的国际化成为必然趋势。《本科医学教育国际标准》的正式公布与实施，必将带来全球范围内医学教育的深刻变革，也将积极促进我国传统医学教学模式的改变。深刻理解医学教育国际化的内涵，学习和借鉴国内外医学教育改革的成功经验，对推进学校医学教育教学改革、提高医学教育人才的培养质量具有重要意义。

一、贯彻医学教育标准，推进医学教育认证工作

医疗服务关系到每个人的生命和健康。对于每个人来说，生命都是不可再生的。生命和健康应该是、也必须是全球等价。基于这种理由，在当前世界各种类型的高等教育中，唯独医学教育制定了全球性的教育标准，充分体现了人类对生命的尊重。2001 年 6 月，世界医学教育联合会(WFME)正式公布了《本科医学教育国际标准》，提出了本科生医学教育在 9 个领域 36  个亚领域中的国际标准。这一标准侧重于院校层面的评估，是医学院校必须达到的国际基本标准以及应努力达到的高质量国际标准。这一标准既规范了医学院校的办学和教学过程，又强调了教育的结果，有利于医学院校构建国际性的自我评估框架，也为世界各国医学人才的国际化设定了参照系。2002年2月，纽约中华医学基金会支持的国际医学教育研究所(IIME)公布了《本科医学教育全球最低基本要求》(简称GMER)，阐述了医学院校毕业生应具备的7种基本核心能力及60条要求。它以“能力导向的教育”为宗旨，侧重于检验医学院校毕业生的质量，属于教育结果评估。

世界范围内的医学教育标准的制订不仅大大推动了医学教育国际化的进程，同时也促进了各国医学教育的改革与创新。为了使中国医学教育事业与国际医学教育同步发展，教育部、卫生部于2003年成立了中国医学教育质量保证体系研究课题组，制订了《中国本科医学教育标准》。《中国本科医学教育标准》在与《本科医学教育全球标准》基本保持一致的前提下，结合我国的实际情况，提出了规范医学院校办学过程的要求和毕业生应达到的质量标准。

为了评估各医学院校人才培养质量，我国已经启动医学认证制度。认证是一项在院校自我评价基础上的由同行对教育质量进行评估的过程，目的是保证医学院校的教育质量达到《中国本科医学教育标准》，今后一段时间内我国将对医学院校的办学情况进行认证。哈尔滨医科大学是我国通过国际医学认证的第一所学校，通过认证，促进教育发展，提高教育质量。认证程序如下：（1）举办医学教育的院校需要向“中国医学教育认证委员会”提交认证申请，委员会将进行认证的时间提前6个月通知有关院校；（2）有关院校要根据《中国本科医学教育标准》进行自我评价，准备好认证所需材料，在专家组现场考察前1个月向委员会提交自我评价报告；（3）委员会组织的认证专家组根据《中国本科医学教育标准》、《中国本科医学教育标准操作指南（试行）》和《中国本科医学教育认证评估方案（试行）》，开展考察认证工作；（4）依据评估情况，认证专家组提出综合性、鉴定性认证结论意见，向委员会呈交认证报告；（5）委员会审核并做出认证结论，同时以适当方式向社会公布认证结果。

二、开展PBL教学模式改革，提高医学生的创新能力

众所周知，医学院校学生的学习压力最大，其原因之一就是需要记忆大量的医学知识。20世纪60年代，加拿大麦克马斯特（McMaster，麦大）医学院对毕业生的抽测发现，学生对前几年所学内容的遗忘率竟然高达90%，医学院校的学习往往强调背诵所学知识，这种被动的记忆必然造成容易遗忘。如何改变传统的教学方法，提高学生的培养质量，麦克马斯特医学院创立了“以问题为基础的教学模式”，即PBL模式。这种方法首先由学生提出问题、确定解决问题的方向，寻找解决问题的学习资源并解决问题。在学习过程中，注重学生交流技能、信息管理、批判性思维和自主学习等能力的培养。目前PBL已经从最初的加拿大发展到美国、澳大利亚、欧洲、南美洲和东南亚一些国家。1997  年，香港大学医学院正式开始实行PBL  教学模式，此教学模式目前已占该校全部课程的60%。台湾共有11所医学院校，都不同程度地开展了PBL改革，其中以辅仁大学采用的PBL课程最为深入全面。我国引进PBL  教学较欧美晚，至今没有在全国范围内铺开。1986年上海第二医科大学和原西安医科大学是率先引进PBL的医学院校。20世纪90年代以来，引进PBL的院校逐渐增多，如原湖南医科大学、第四军医大学、暨南大学等。四川大学华西医学院在医学八年制学生中开设PBL课程，他们所采取的“独立设课、少量病案、持续多学期”的模式有利于调动和优化有限的教学资源，可行性强，操作性良好，具有很好的借鉴价值。从2004年开始，中国医科大学启动了PBL教学，共投资约270万元人民币开展了3批PBL教学改革（120项课题，1200名教师、12000名学生参与），中国医科大学PBL改革的范围之大、力度之大，投入之多为目前中国PBL教学改革之最。

      PBL教学模式改变了传统教学方法中的以教师为中心、以教材为中心和以课堂为中心的做法，充分重视学生的主体地位，极大地调动了学生学习的积极性、主动性和创造性，对学生的交流技能、信息管理、批判性思维和自主学习等能力的培养起到了积极的作用，并能够有效地解决目前许多医学院校面临的知识内容逐渐增多和授课学时数逐渐减少的矛盾。

三、学习和借鉴国外经验，深化课程体系改革

传统医学课程体系是以学科为中心的基础上建立核心课程体系，即根据各学科的重要性将传统的学科课程分为核心课程、指定选修课程和自由选修课程，并随着医学科学的发展不断增设新兴、交叉和边缘学科课程。据已公开发行的最新版《中国高等医药院校课程指南》统计，我国临床医学类专业覆盖 106 所医学院校，包括 3 个层次、11 个专业。主干课程均为基础医学和临床医学；课程设置基本以学科为中心，必修课程 23～51  门不等，其中 19 门在 100%的学校都开设，33门在 80%的学校都开设；46%的学校开设了选修课程，人文社会类占 31%，自然科学类占  19%，基础医学类占 20%，临床医学类占 30%；课程门数 4～76 门不等，80%的学校在 8 门以上；必修课程门数与选修课程门数比例为  1∶1.81～1∶0.09，平均 1∶0.36。总学时 2643～4532，周学时 16.5～28.3，平均 22，理论课与实验课学时比差异较大，为  1∶0.29～1∶0.98。各校基本都按公共基础课、医学基础课和临床专业课三段组织教学，少数学校安排了早期接触临床，教学方法基本为以教师为中心的课堂理论讲授和小组实验(见习)。22%的学校不同方式、不同程度地采用了学分制。  

以学科为中心的“三段式”模式具有一定的缺陷：（1）基础与临床、理论与实践、临床与预防互相脱节，在强调学科系统性的同时造成教育内容重叠；（2）专业设置多而细，小而全，形成了一套过窄、过专、过深的专业课程体系。以生物医学科学为主，忽视医学的人文精神，忽视人文社会科学教育，忽视实践能力和创新精神，抑制了大学生创造力的发挥，造成学生的专业基础薄弱、学术视野狭窄、适应能力低下，发展后劲不足；（3）教材陈旧，教学内容膨胀、滞后，基础医学教学内容落后于临床实践。师道尊严的传授教学法使得学生很少有独立思考、开拓思路的时间和空间，以“教师、课堂、教材”为主线的教学方法使理论脱离实践；（4）考试的形式和内容使学生养成了围绕教室转，循规蹈矩，被动接收的习惯，学生自习时间、学习场所、实验场所、科研场所也受到限制。这一模式培养出来的学生重治轻防，重病轻人，重生物因素忽视心理、行为和社会因素，重疾病防治忽视健康保健，只能称为单科窄专业的专才，难于适应新世纪对医学人才的要求。

目前国外课程体系改革的趋势是打破学科界限的整合性课程体系改革。整合性课程强调学科之间相互联系，避免过早或过分地强调各学科之间的区别和界限，防止各学科领域之间彼此孤立、相互重复和脱节。在基础（或临床）阶段，不同学科间的整合，称为横向整合，基础与临床各学科间的整合，称为纵向整合。整合性课程以病人的现实问题或人体器官系统为框架，以综合性学习为特征，有利于促进学生自主学习能力的培养，但课程结构不稳定、教学组织难度大、教学效果不肯定，难以被大多数学校接受。中国医科大学已经率先在国内开展了医学整合课程体系改革。开设了9门基础医学整合课程，包括人体形态科学（人体解剖、组织、局解、放射学）、细胞的化学与生物学（化学、细胞生物学）、整合人体生理学（生理）、遗传学和生殖发育生物学（遗传、胚胎），微生物、免疫与感染性疾病（微生物、寄生虫、免疫、传染病）、神经科学基础（神经组织、神经解剖、神经生理、神经生化、神经内分泌）、药理学基本原理（药理学、临床药理学）、基础病理学（病理解剖）、系统病理生理学（病理生理）。

四、尊重医学教育规律，倡导精英医学教育

综观世界各国，精英教育是世界医学教育的主流。目前，世界各国政府对于医学生的培养都给予了高度重视，高投入、长学制、小规模、提高招生标准、招收全国最优生源是世界各国医学教育的统一特色。仅以美国为例，美国现有医学院125所，平均每所医学院每年招生130人左右。

随着我国高等教育大众化的普及，绝大多数高校都进行了扩招，但是高等医学教育不同于其他类型的高等教育。高等医学教育应该是在大众化高等教育平台上进行的精英教育。马丁•特罗在高等教育发展阶段理论中强调：“高等教育大众化并不排斥精英高等教育的同时存在，大众化阶段精英教育不仅存在而且很繁荣。”  按照国际惯例，无论“大众化”教育多么普及，作为“精英教育”的医学教育不应承担高等教育大众化的任务，亦不宜肩负提高全民素质教育的使命。高等医学教育有着自身的特殊性，主要表现在以下几个方面：（1）投入高。充足的教学经费是提高人才培养质量的关键性因素。仅以美国为例，一般每年每名学生向学校交学费1.2万~2.5万美元，只占培养一名医学生所需经费的12%，其他来源于政府、教学医院收入和有关部门与团体的捐赠。就我国而言，医学生的生均所需经费为25000元/年，而国家投入不及该经费的一半，学校又没有相应经费的补充，远远不能满足医学教育的实际需求。招生数量的增加与教学经费投入不足的矛盾日益突出，拮据的投入有时会难以保障教学正常运行；（2）人才质量标准高。医学人才培养质量是关乎民众身心健康和生命安全的民生大事，必须有十分严格的从业要求。因此，在高等教育中，唯有医学教育制定了《本科教育全球标准》，并开展了医学教育认证工作，旨在规范办学过程，并加强对办学效果进行评价；（3）占有的教育资源多。医学专业是一门实践性很强的专业，需要丰富的教育资源来支撑。近几年我国各医学院校都进行了大规模的扩招，由此带来核心教育资源明显不足，师生比由1995年的1：6.2下降到2004年的1：16，有些院校甚至更低；生均床位由80年代的1.0下降到2004年的0.5以下，临床教学基地明显不足，医学临床教学面临严峻挑战，医学人才质量得不到保障；（4）教育周期长。这种教育周期长不但体现在学制长（五年制、七年制、八年制等），医学教育还包括毕业后教育（住院医生培训）和继续教育等，因此医学教育被认为是终生教育。

纵观国内外高等教育的发展，凡属一流综合性大学都有医学教育，最好的医学院也都在综合大学之中。为了学习和借鉴国外的管理体制，我国的一些单科医学院校陆续合并到综合性大学之中。合并之后，对于更好地提高医学生的综合素质，加强学科之间的交流无疑起到了重要的促进作用。但是，我们也必须清醒地看到，受我国教育体制以及教育资源等因素的影响，无论合并之后的运行机制如何，绝大多数医学院校合并到综合性大学之后，医学教育的特殊性没有得到足够的重视，医学人才培养中必备的医学教育资源得不到保障，对医学教育的投入明显减少，由此导致大多数合并后的医学院校的教学质量出现严重下滑。因此，无论是医学教育教学的改革，抑或医学教育的体制机制创新，如何遵从医学教育规律，顺应国际医学教育发展趋势是必须引起我们深入思考的课题。